بسمه تعالی
درخواست خرید کالا و خدمات اقساطی
شماره: ۱۶۵۳۰۲۷۴۵۴
تاریخ: ۱۴۰۱/۰۲/۳۰

مشخصات متقاضی

اینجانب .............................. به کدملی .................................... ساکن ....................................................................................... با تلفن ثابت .................................... و تلفن همراه .................................... شاغل/بازنشسته .................................... با آگاهی کامل از شرایط و ضوابط این شرکت درخواست خرید کالا و خدمات به مبلغ .... ريال به تعداد .... قسط .... ريالی را دارم.

نام و نام خانوادگی
امضاء و اثرانگشت


نمونه تکمیل شده